Lama biliar

Lama biliar. Eis algo que quase não se comentava — ou talvez não se reconhecia — há cerca de 20 anos, quando eu estava na graduação. Hoje, porém, parece quase uma epidemia: abrimos o laudo de uma ultrassonografia abdominal de um cão já esperando encontrar algum grau de lama biliar.

Digo “parece” porque muitas vezes esse achado recebe um peso maior do que realmente merece. Vejo com frequência a lama biliar sendo tratada como algo que precisa obrigatoriamente de intervenção, às vezes com medidas impactantes, como dieta muito magra e uso de medicamentos. No entanto, em uma parcela importante dos casos, ela é apenas um achado de exame, com pouca relevância clínica.

Gosto de lembrar da Maya, uma Teckel de Pêlo Longo que conviveu comigo até os 17 anos. Por volta dos cinco anos de idade, a ultrassonografia abdominal começou a mostrar lama biliar moderada. Foi um achado incidental: Maya não tinha qualquer sintoma. E isso não é raro — alterações da vesícula biliar em cães muitas vezes são silenciosas. Investigamos triglicérides, colesterol e todos os parâmetros hepáticos. Tudo normal. Maya era esbelta, ativa e se alimentava de dieta natural crua com ossos — rica em proteína e gordura e pobre em carboidratos. Nunca teve vômitos e jamais pulava uma refeição.

Decidi apenas acompanhar. A cada seis meses repetíamos a ultrassonografia para observar a vesícula, e anualmente fazíamos seus exames laboratoriais completos. Ano após ano, a lama permaneceu praticamente inalterada: moderada, pouco móvel, sem aumentar nem reduzir. Não surgiram sedimentos mais densos (”concreções”), não houve obstrução das vias biliares e a parede da vesícula sempre se manteve normal, sem sinais de inflamação ou dilatação. Assim foi até Maya partir, em 2020, por complicações de insuficiência renal crônica associadas a um quadro convulsivo.

Hoje atendo muitos pacientes com lama biliar — muitas vezes em menor quantidade do que a da Maya, e às vezes até mais móvel, o que é favorável. Ainda assim, alguns já chegam com indicação de dieta magra, uso de medicamentos ou até menção à retirada da vesícula, para evitar evolução para obstrução biliar ou mucocele — condição em que a vesícula se distende com conteúdo espesso, perde a função e pode até romper. Procuro avaliar cada caso com cuidado, considerando alimentação, raça, idade, escore corporal, exames laboratoriais, comorbidades e histórico de acompanhamento da vesícula. Com bom senso, luto para preservar vesículas como a da Maya, diante do que muitas vezes me parece um certo exagero — ainda que bem-intencionado — no diagnóstico e na conduta.

Vesícula biliar e bile

O fígado produz a bile, líquido que fica armazenado na vesícula biliar e participa da digestão das gorduras e na eliminação de algumas substâncias pelas fezes, como metabólitos, excesso de colesterol e compostos tóxicos. Sempre que o animal (ou nós) se alimenta, a vesícula biliar contrai e libera a bile no intestino.

O que é lama biliar?

Acredita-se que a lama biliar, uma forma mais densa da bile, se forme porque a vesícula perde sua capacidade normal de contração e escoamento da bile, e também por um desequilíbrio nos elementos que compõem a bile – em especial, sais de colesterol, ácidos biliares e muco que a própria parede da vesícula secreta, tornando-a mais densa e difícil de escoar. Em geral, nos preocupamos quando ela ocupa metade ou mais do espaço da vesícula biliar e é imóvel.

É sempre preocupante?

Até 67% dos cães saudáveis apresentam lama biliar (Butler et al. 2022). A presença de um pouco de lama em um cachorro em jejum pode ser considerada fisiológica (normal). Em alguns casos, dependendo da predisposição genética do indivíduo, o quadro evolui para formação de sedimentos que podem obstruir os ductos biliares e/ou ao desenvolvimento de mucocele biliar, que é quando a vesícula biliar fica tão dilatada com lama compactada que perde sua função, sofre necrose e pode rupturar. Essa é a consequência mais extrema de um quadro de lama biliar.

Predisposição

Raças com maior predisposição à lama biliar e suas complicações incluem Spitz Alemão, Pastor de Shetland, Border Terrier, Cocker Spaniel e Schnauzer. Acredita-se que nesses cães ocorram alterações na diluição do muco da bile, tornando-a mais espessa, além de redução da contração da vesícula. Obesidade, hiperlipidemia (elevação de colesterol e triglicérides) e endocrinopatias — como síndrome de Cushing e hipotireoidismo — também aumentam o risco. Alguns estudos sugerem ainda que o uso de certos inseticidas presentes em antipulgas, como imidacloprida e nitenpiram, possa ser um fator de risco (Gookin J.L. et al., 2015).

Sintomas

Em grande parte dos cães, a lama biliar, mesmo em estágios mais avançados, pode ser assintomática. Parte dos cães, porém, pode apresentar apetite reduzido, episódios de vômito e alterações nas fezes. Situações de obstrução das vias biliares e de mucocele biliar (aquele quadro extremo de quando a vesícula fica dilatada e com conteúdo necrótico) podem gerar dor e desconforto abdominal.

Investigação

A ultrassonografia abdominal é o exame que verifica e classifica a lama biliar e fecha o diagnóstico de obstrução dos ductos biliares e mucocele. Mas não paramos aí. Para avaliar se o problema na vesícula biliar é primário (originou-se ali mesmo) ou se pode ser secundário a outro quadro, em geral solicitamos dosagem de colesterol total e triglicérides (prefiro dosar com paciente em jejum de sólidos a 12h), bilirrubinas, além de ALT, fosfatase alcalina, GGT e albumina.

Controle

Quando descubro lama biliar leve a moderada, sem sedimentos, sem inflamação na parede da vesícula biliar, em um paciente não-obeso, saudável, sem colesterol e/ou triglicérides elevado, acompanho com ultrassonografias regulares. Uma dieta magra pode ser recomendada para não contribuir com fosfolipídeos e colesterol que tornam a bile ainda mais densa. Isso parece ser um contrasenso, uma vez que ingestão de gordura é o gatilho para a contração da vesícula, mas em pacientes obesos e/ou hiperlipidêmicos percebeu-se que a vesícula biliar não contrái normalmente na presença de gordura como deveria.

Dieta

Estudos sugerem que dietas com menor teor de gordura e colesterol podem ajudar nesses casos, especialmente quando enriquecidas com L-triptofano, que pode estimular o escoamento da bile. A inclusão de fibras e de ômega-3 também é recomendada — cerca de 75 mg de EPA + DHA somados por kg de peso ao dia. A metionina, na forma de SAMe, pode ajudar a prevenir a formação de cálculos biliares. Já o ácido ursodesoxicólico e o extrato de alcachofra podem contribuir para tornar a bile mais fluida. Além disso, fracionar a dieta em três ou quatro pequenas refeições pode estimular contrações mais frequentes da vesícula biliar.

Prognóstico

Como no exemplo que dei no texto da legenda sobre minha cachorrinha Maya, que passou quase 12 anos com lama biliar moderada, sem complicações, muitos cães com lama biliar devem apenas ser monitorados. A coisa complica se a lama desenvolve sedimentos e cálculos e/ou a vesícula fica dilatada. Dependendo do estágio, pode-se tentar uma junção de tratamentos associados a uma dieta magra, ou partir diretamente para a remoção cirúrgica da vesícula biliar. Acompanho muitos cães que vivem vidas normais sem a vesícula.

E no gato?

Em gatos, colestase, lama biliar e alterações da vesícula costumam ter origem diferente da observada nos cães. Enquanto nos cães a lama biliar pode surgir isoladamente e, em alguns casos, evoluir para mucocele biliar, nos gatos essas alterações geralmente estão associadas a processos inflamatórios hepatobiliares, como colangite ou colangio-hepatite. A mucocele biliar é rara em felinos, e a presença de lama biliar costuma refletir mais um distúrbio inflamatório ou infeccioso do sistema biliar. Por isso, em gatos, o foco da investigação costuma ser a doença de base, e não apenas a vesícula biliar em si.

Conclusões

Ainda há muito o que estudar e descobrir sobre as causas e o manejo da colestase biliar (a redução do fluxo da bile), lama biliar e mucocele biliar. Considero importante avaliar integralmente o paciente e não tomar decisões precipitadas no caso de animais saudáveis que apenas apresentam lama biliar em estágios iniciais. Nem toda lama biliar é doença — muitas vezes é apenas um achado que precisa de contexto.

Referências

• Teixeira M. et al. Nutritional Factors Related to Canine Gallbladder Diseases—A Scoping Review. Veterinary Sciences, 2024. doi:10.3390/vetsci12010005
• Butler J.R. et al. A Multicenter Retrospective Study Assessing Progression of Biliary Sludge in Dogs Using Ultrasonography. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2022. doi:10.1111/jvim.16423
• Center S.A. Diseases of the Gallbladder and Biliary Tree. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2009. doi:10.1016/j.cvsm.2009.01.004
• DeMonaco S.M. et al. Spontaneous Course of Biliary Sludge Over 12 Months in Dogs with Ultrasonographically Identified Biliary Sludge. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2016. doi:10.1111/jvim.13929
• Cook A.K., Jambhekar A.V., Dylewski A.M. Gallbladder Sludge in Dogs: Ultrasonographic and Clinical Findings in 200 Patients. Journal of the American Animal Hospital Association, 2016. doi:10.5326/JAAHA-MS-6282
• Mizutani S. et al. *Retrospective Analysis of Canine Gallbladder Contents in Biliary Sludge and Gallbladder Mucoceles.*Journal of Veterinary Medical Science, 2017. doi:10.1292/jvms.16-0562

 

Sylvia Angélico
Médica Veterinária
pós-graduada em Nutrição Animal
CRMV-SP 29945